护士们很早就知道病人护理是第一要务，但是图表紧随其后。平衡图表和满足患者的需求可能是困难的，但准确地将所有更新传递给不同的提供者是必要的。事实上，根据科学指引在美国，高质量的护理需要跨学科的沟通，改善沟通最终将有助于改善患者的预后。
可以这样想:护士、医生或任何其他医疗保健专业人员的值班能力取决于他们掌握的病人病历。护士的笔记是这张图表的组成部分，所以它们应该是准确的、最新的和简明的。但多少细节才算过分?如何在与病人互动的同时，准确地书写护士记录?在你的护理生涯中你会做很多图表和记号。这些建议将帮助你进行全面、有帮助的评估，减少压力。
什么是护士笔记?
由于护士是病人的倡导者，通常与病人接触最多，因此护士的病历为参与护理的其他卫生专业人员和专家提供了最完整的病人健康情况。这些记录是护士在记录病历时所做的正式记录，是基于护士在病人就诊时所做的标记和涂鸦。他们也可以合并图表的例外这是一种通过草签清单和图表来记录病人“异常”或异常情况的速记方式。
对护士和医务人员之间保持有效的沟通，保持详尽和准确的记录是极其重要的，但如果有医疗事故案件立案，这些图表将被相关的法律团队使用。考虑到护士在同一时间照顾许多病人，对病人所做的正式记录将帮助护士记住当天发生的事情，所提供的护理，以及在她被起诉或被传唤为证人时所涉及的专家。
护士记录和病历有什么区别?
护士记录是图表的一部分。它们是预先确定的清单上的简短注释(以例外情况绘制图表)，通常只有一段摘要，概述病人在就诊或就诊期间的健康状况。
护士笔记的一些例子是什么?
下面是一些好护士笔记的例子，可以给你更多的背景知识:
“当我走进病房时，病人脸色发青，呼吸困难。我报了蓝色警报，开始心肺复苏。然后代码团队来了。”
“双侧听诊肺音清晰。粉红色的颜色。没有呼吸窘迫的迹象。VSS。病人90%的饭量，耐受性良好。无腹胀或呕吐。病人充分走动。自发排泄。这次换班没有BM。病人的体重保持不变。 Spouse visited patient today. Bed rails up x4. No hazards in room. Call light within reach.”
当护士谈论图表时，他们通常谈论的是计算机图表。由于许多医院和诊所正在走向无纸化，物理(剪贴板)病历可能只包含病人的病史，而计算机病历则包含住院期间发生的所有事情。
护士应该什么时候记录病历?
理想情况下，你在就诊时做快速的记录，在离开病人房间后立即增加更多的深度，这时信息是新鲜的，是最重要的。今天美国护士他说，在评估病人时做简短的记录将帮助你更快地绘制图表，并在就诊后立即给出更准确(正式)的护士记录。这有助于你有效地在每个你需要看的病人之间移动。访问中,图表,重复。
护士记录应该包括什么?
当你在写这些笔记的时候，要记住以下三个想法:
- 这对其他治疗该患者的工作人员有帮助吗?
- 这是否总结了病人当前的经历?
- 如果五年后我需要为这个案子作证，这能提醒我病人的病情和护理吗?
因为你的笔记太重要了，崔茜卡·查维斯，注册护士，来自雷德兰兹社区医院来自加州雷德兰兹的一位专家建议你包括:
- 日期/时间
- 病人的名字
- 护士的名字
- 访问的原因
- 外观
- 生命体征
- 评估病人
- 实验室和诊断设备订单
- 医疗干预如何起作用的评价
- 指令/教育
- 家庭互动
- 建议和观察
- 任何不寻常的事情
应该怎么不在护士记录中?
Lippincott护理中心说明你应该只写事实，而不是你的个人观点。然而，你的意见可以口头传达给其他医疗保健专业人员，这样他们就可以更好地了解患者(例如，通知社会服务部门;由于病人不能在家照顾自己，请求再住院一天)。
下面是一些在正式/永久注释中跨过道德底线的注释:
1.关于患者家属和朋友的个人信息*
虽然可以给出非常笼统的信息(例如，他们来过)，但不应该包含个人信息(例如，他们喝醉了，蓬头垢面，漠不关心，等等)。
2.你与医生之间关于病人的对话*
而不是谈话的细节，只要注明你已经通知了某些医生。
3.发生了什么事ISMP缩略语列表＊
这些往往被误解并导致用药错误。
4.你的观点*
相反，报告你的建议和你已经实施的系统或你已经通知的人员(例如，注册护士建议社工评估患者出院后获得家中所需用品的能力)。
5.对员工的负面评价可能被描述为诽谤*
在你的组织内部应该有另一个报告员工问题的系统。但是有很多方法可以表达你想说的话。例如:
你想说:“医生不关心我所关心的事情。”
但实际上说:“MD通知。没有进一步的订单。”
你想说:“我担心病人的祖母虐待病人。”
但实际上说:"请评估祖母出院后的照顾情况"在社会服务单上。然后，当社会服务部门和你面谈时，畅所欲言。
说句题外话，你不应该在轮班后绘制图表。如果出于任何原因，需要和/或有必要在下班时间进行制图工作，你应遵从雇主的指示，或就如何处理这种情况向你的主管寻求指导。
撰写优秀护士笔记的11个技巧——来自护士
从2001年开始，我就在我所在的医院担任护士和导师，以下是我给新护士的建议:
技巧1:简明扼要。
与其长篇大论，不如添加相关事实，保持简短。
技巧2:陈述事实。
把你看到的、听到的和做的都记录下来。
技巧3:阅读其他护士的笔记。
每个人都会有自己的声音。但你会看到资深护士是如何平衡事实与洞察力的。
建议4:找一位导师。
找一个你信任的有经验的护士，他会在你的病历上给你建设性的反馈。
技巧5:写速记。
说话时要速记。在为你的拜访后总结写速记关键词时，保持眼神交流。然后尽快把它记录下来。例如，如果你的病人描述剧烈的胃痛，你可以写上“9/10疼痛/LLQ”。
技巧6:每次就诊后绘制图表。
花五分钟的时间把护士的记录记录下来;这样的话，你的记忆就更清晰了。
小提示# 7:总结。
在医院里，在每个病人的病历上写一张一天结束的便条，从早上开始，一直写到一整天。一个好的总结对每个与病人有关的人都是有帮助的。在临床环境中，每个病人每次就诊的病历中都应该有一个总结。
技巧8:注意回答。
表达病人对治疗的反应。记录他们是否遵守你和医生的建议。
技巧9:描述观察结果。
写下所有与病人有关的观察。例如，“颜色粉红色，肿胀至下肢，疼痛4/10。”
建议10:永远不要猜测。
我们总是想把我们对病人的感受写下来，但这通常并不准确。相反，用图表记录病人真正在说什么。
技巧11:利用你的资源。
要知道你身边有资源。使用那些有很长时间工作经验的护士;他们的经验是无价的。通常有你可以利用的主管护士或护士经理。寻求帮助总比没有记录足够的信息要好。