无论你是签署命令还是管理药物，你的病人都相信你会做得对。但用药错误确实会发生。事实上,药物不良事件每年近70万人次的急诊就诊和10万人次的住院治疗。在许多情况下，这些错误会导致18lickc新利 针对个别执业医师甚至整个护理团队的索赔。
大多数用药错误都是可以预防的，知道它们是如何发生的可以教会你要注意什么。
为了帮助你，我们找到了五个现实生活中涉及护士的用药错误案例研究。虽然这些故事很难读懂，但它们也提醒我们，即使你是一名经验丰富的护士，在给病人用药时也很容易出错。我们强调了每个案例研究中具体的用药错误，它是如何发生的，以及你应该从这些故事中吸取什么，以避免犯类似的错误。
案例研究#1:不正确计算药物剂量
用药错误
一个护士在西雅图她在脑子里计算了剂量不小心给了一个婴儿病人比规定剂量高十倍的剂量。
这事是怎么发生的
医生指示护士给8个月大的病人注射140毫克氯化钙。考虑到每毫升的钙含量是10毫克而不是100毫克，她在脑子里计算出她需要给病人14毫升的钙——这个剂量是处方的10倍。
结果
当护士团队发现这个错误时，已经太晚了。五天后女婴死亡。
你的外卖
用药前要再三检查你的计算结果。尽管依靠大脑计算剂量可能很诱人，但请记住，我们都是人，我们会犯错——尤其是在忙碌或疲劳的时候。考虑下载一个剂量计算器应用程序来检查你的工作。你也可以让同事检查你的计算结果，并主动为他们做同样的事情。找到一个对你有效的制衡系统，并尝试在每次你需要给病人开处方或给药的时候检查它。
案例研究#2:正确的药物，错误的患者
用药错误
医院的护士明尼苏达州的养老院把一个住院医生的医嘱誊写在另一个人的病历上。她的同事也未能正确地将药物与患者的用药记录(MAR)进行匹配。
这事是怎么发生的
根据明尼苏达州卫生部的官方调查报告在美国，两名护士在处理有问题的药物时，忽视了遵守医院的既定程序。具体来说，签了药的护士把药放在了错误的病人的病历上。第二个护士没有根据错误的病人的病历再次核对药。此外，整个护理团队连续9天未能发现错误。
结果
这名居民服用了这种抗凝剂，因为他们有血栓形成的病史。在这九天的时间里，这名居民的大脑中出现了血栓，最终导致了严重的、致命的缺血性中风。
你的外卖
尽管你可能很有经验，花时间对你的工作进行两次甚至三次检查是很重要的，特别是如果你正在与电子病历打交道。即使你有很多事情要做，也要记住慢下来，注意你正在做的事情。
案例研究#3:使用错误的管理路径
用药错误
缓解a的症状病人的过敏反应一名护士将一剂肾上腺素直接注入她的血液，而不是注入她的大腿。
这事是怎么发生的
这名病人也是一名医生，因出现过敏症状而去了急诊室。他们把她送往创伤科，护士给她注射了肾上腺素，帮助缓解她的症状。立刻，病人感到全身剧痛，使她昏了过去。当她醒来时，病人意识到护士给药的途径错了。然而，直到她向工作人员询问后，他们才承认出现了错误。
结果
这个错误对病人的心脏造成了轻微但可逆的损伤。她继续遭受胸痛、心悸和精疲力竭的折磨，最终她联系了医院，对这个错误展开了正式调查。
你的外卖
作为一名护士，你被要求立即处理所有发生在你身上的事情。这就是为什么找到方法让自己慢下来，以确保你做的事情是正确的是如此重要。如果你发现自己不熟悉某一种药物的给药途径，请向同事寻求帮助。你的病人的安全是有风险的，谨慎行事总比自己想办法弄清楚要好。
案例研究4:在错误的时间给药
用药错误
一夜的护士早于医嘱给予抗心律失常药物剂量，导致患者接受两剂剂量间隔太近。
这事是怎么发生的
病人应该每12小时服用多非利特。医院的电子病历系统默认将他的给药时间设置为早上6点和下午6点。手术前一晚，一名护士看到病人应该在早上6点吃药，但他也被安排在早上6点前离开手术室。为了不让他错过一剂药，她在凌晨4点提前两个小时给他服药。后来发现，患者晚于平时晚上10点服用了晚间剂量，所以他最后每隔6小时服用两剂，而不是间隔12小时。
结果
根据医疗保健研究和质量机构(AHRQ)发表的该案例研究，该患者被发现“在他的心电图上有严重的QTc延长，使他处于尖转的高风险，这是一种有时致命的心律失常。”结果，他们不得不推迟他的手术，直到他的QTc恢复正常水平。
你的外卖
正如AHRQ所指出的，护士没有意识到改变病人的给药计划有任何风险。在改变药物的剂量或时间之前，一定要向同事或经理寻求指导。有疑问的时候，不要忘记，你总是可以问病人自己。他们最了解自己的身体状况，对你来说是很有价值的资源。
案例研究#5:因疲劳忘记服药
用药错误
一个护士在宾夕法尼亚州他太累了，忘了给一个病人进行两次化疗中的第二次。
这事是怎么发生的
这名护士上了12个小时的班，但为了帮助团队，她决定多留一段时间。那天早些时候，她的一个病人被诊断出癌症，所以她现在负责给他们进行两剂化疗。护士把其中一剂放在抽屉里妥善保管，把另一剂给病人服用。注射完第一剂后，她就回家了——忘了第二剂。
结果
护士的错误直到第二天才被发现。然而，他们能够在窗口内给病人注射第二剂，病人没事。
你的外卖
当涉及到你能做多少工作时，了解自己的极限是至关重要的。如果你觉得自己已经到了疲惫的顶峰，休息15到30分钟来充电。写一个待办事项清单，这样你就不会把所有需要做的事情都放在你疲惫的大脑里。如果你很疲惫，从长远来看，你对病人造成的伤害大于好处的可能性更大。