文书工作和图表可能是必要的，但任何护士都会告诉你，她宁愿花时间和她的病人在一起。这就是例外图表的用武之地。这种图表的方法——不像更扩展、更详细的叙述图表——允许病人护理团队的任何成员只报告对病人来说不正常的事情。
这是许多忙碌的医护人员，尤其是护士所依赖的解决方案。也就是说，如果操作不当，异常制图可能会产生风险。
什么是异常制图?
例外记录法(CBE)是一种医疗记录方法，护士只在病人的正常或基线有偏差时才提供记录。它的设计目的是减少对病人的文件记录量，使护士有时间处理更紧迫的任务或花更多时间与病人打交道。
每个医疗机构都有自己的标准来定义对其护理的病人来说什么是“正常”。例如，一个女性护理团队会详细说明正常的女性健康检查需要什么。在这种情况下，CBE只会列出健康女性规范之外的情况，如不正常的巴氏涂片检查或月经不规律。在任何给定的设施中，如果这些规范被清楚地安排给工作人员遵循，它可以帮助护理团队识别任何需要在病人病历上记录的意外结果。
异常制图的主要要素是什么?
为了正常工作，CBE技术需要有明确的指导方针以及适当的护理标准。该技术有三个主要的特征。
1.流表
这些表格列出了你们特定设施的“正常发现”。作为一名护士，你应该只在与预期结果有差异的情况下提供记录。
2.参考其他标准实践和文件
这可能包括实验室结果等文件，以及如何评估它们的任何指导。或者，它可以包括饮食表和关于患者饮食超出标准的信息(例如，太多或不够)。
3.床边图表
从本质上说，这是一种期望，即所有流程表和附加文档都要放在患者的床边，以便任何医疗保健从业人员都可以在任何给定的时间访问这些信息。
CBE失去了它的功效，如果忽略了其中任何一个元素，就会产生问题。
异常制图的风险是什么?
虽然护士可能会享受一些额外的时间来做其他事情，但如果从业者不够勤奋，CBE也会带来一些意想不到的后果。这里有一些与CBE等技术相关的最常见风险这是你应该注意的。
风险#1:重要的细节可能被遗漏。
每个人都会犯错，一个匆忙的护士如果不反复检查自己的工作，就会错过重要的细节。例如，如果病人不吃一顿饭，这可以在CBE中被记录为异常。但如果护士不花时间检查病人可能正在服用的药物，她可能会把恶心或食欲不振等副作用误认为是不规则的，而实际上，这些副作用对特定的病人来说是正常的结果。
风险#2:在不规律的时间绘制图表可能会阻止你捕捉到细微的变化。
如果在两次评估之间隔了好几个小时，那么当护士来的时候，患者可能会出现许多症状，而这些症状已经不明显了。
风险#3:如果没有必要进行干预，有些问题可能会被忽略。
例如，一个病人坐着时感到不舒服。也许没有什么办法可以解决这个问题，但这仍然是病人护理团队需要意识到的一个重要问题。
除了这些潜在的陷阱之外，考虑以下案例研究，在该案例中，护理患者的每个护士都没有正确地实施CBE技术。
护理中的例外图表:个案研究
一位年轻的母亲在医院接受神经外科手术，切除耳后的肿瘤。她离开了手术室，直接去放射科拍了术后照片，然后去了外科病房，病人在那里接受晚间手术后的恢复。在医疗外科病房，护士被告知每两小时对病人进行一次神经评估。
典型的听神经瘤患者接受此类手术后会有头痛、恶心和疼痛等正常症状。她出现了这些症状，但在术后第4天，护士发现病人处于植物人状态。她有一个非常小的脑出血，手术后立即被放射科医生发现，过去四天一直没有处理。
到底是哪里出了错?律师琳达·m·Stimmel代表肯塔基州达拉斯和路易斯维尔的医院和其他医疗服务提供者。她回忆起这个病例，最终涉及到三个不同的护士在病人住院期间用各种方法做记录。
- 护士1是一名年轻的新护士，她严格遵守医院的CBE政策。她注意到病人的正常体征和症状，病人没有表现出或报告出任何超出正常范围的症状。她在早上对病人做了详细的全面评估，然后在轮班期间每两个小时就会来做一次评估。然而，没有变化，她没有写任何新的东西。
- 护士2是一个年纪更大，更有经验的护士，不相信CBE。她每两个小时写一份完整详细的评估报告。
- 护士3对前两名护士进行了混合测试，做了完整的第一次评估，之后每隔两小时写一次"没有变化"
1号护士唯一写的是她早上7点的第一次评估，因为她注意到整个轮班期间没有变化。因此，由于其他两名护士并没有完全使用CBE，而且每隔两小时就会写一些东西，不管改动与否，陪审团认为护士1从未回去检查过病人。
Stimmel说，当谈到CBE时，医疗行业就像一个钟摆。组织使用它，但之后他们决定不喜欢它，然后回到完整的叙事图表。她补充说，直到他们认为这太麻烦了，并恢复到更简短的CBE方法。对Stimmel来说，两种方式都可以;关键是持之以恒。
律师可以为CBE辩护，Stimmel说，只要一个组织中的每个人都接受过同样的培训，遵循同样的政策和程序。必须对员工进行培训和再培训，以保持他们对CBE的新鲜理解。最终，Stimmel说，对于一个宁愿花更多时间和病人在一起而不是做冗长重复笔记的护士来说，CBE是一个“不错的交易”。
如何帮助防止图表错误
Stimmel说，备份文件可以挽救案件。如果护士1有更多的文件，如血液测试结果或生命体征，她就会有更有力的文件来支持她的正常发现。
Stimmel说，这是因为医生很少有时间阅读护士说在美国，他们通常通过护士的口头报告了解病人的情况。出于这个原因，许多护士发现有一个单独的表格只作为笔记是有益的。这可能是他们保存药物记录的地方，详细记录时间和剂量，或任何他们可能需要传递给有关医生的重要信息。
即使是CBE，病人的病历也应该给出他们病情的完整纲要，遵循正常检查的流程图，并详细说明任何和所有的偏差。Stimmel说CBE“不是敌人”，但是要正确地执行它，整个组织必须参与进来。
遵循以下使用CBE技术的提示，您可以使一切顺利运行。
技巧1:保持培训的领先地位。
每个工作人员都必须接受充分的培训，并就工厂的CBE政策进行持续的再培训。
技巧2:创建视觉提醒。
所有工作人员都应该完全理解正常的患者标准和设施流程。工作场所周围的视觉提醒可以帮助你牢记这一点。
技巧3:总是有一个备份计划。
这可能意味着其他工作人员的备份，他们可以帮助再次检查图表，或者它可以引用备份文件，如实验室或测试结果。
最终的想法
尽管我们之前说过，但有必要重复一下:每个机构都有自己的标准来定义对病人来说什么是“正常”。在开始使用CBE这样的技术之前，请确保熟悉组织的指导方针和护理标准。如果可能的话，确保你接受了雇主提供的有关CBE政策和程序的培训。采取这些初步步骤可以帮助你避免出现图表错误，同时也允许你为你的病人提供尽可能高质量的护理。