牙科制图是一项费时又乏味的工作，在忙碌的时候可能很容易逃避。但重要的是，所有的牙科专业人士都要明白，全面和详细的记录保存在任何情况下都不过分。即使是在牙科检查中收集的最基本的数据也对患者的测试和治疗结果至关重要。此外，所有的记录——包括电子健康记录(EHR)——将是重要的，如果病人提出牙科疏忽或过失的索赔。
下面我们将讨论牙科记录保存的最佳实践，并请业内专家参与讨论。
大多数病人的牙科记录包括什么?
病人的牙科记录是记录病人一生口腔保健的活文件。每当病人接受治疗时，牙科或其他医疗专业人员都会添加到病人的记录中。美国牙科协会报告病人的牙科表通常包括:
- 姓名，生日，社会保险号码，地址和电话号码
- 健康的历史
- 过敏
- 药物
- 诊断测试结果
- 临床的笔记
- 进步的笔记
- 治疗方案
- 同意处理
- 签署的形式
- 财务总账
美国牙医协会牙科记录保存标准很容易遵循，可以通过提供真实、准确和一致的患者护理医疗记录，帮助您保护您的患者和您的执业。
以下是协会也提出的一些建议不图表:
- 个人的意见
- 非正式员工的笔记
- 轻蔑的评论
- 财务状况
《美国残疾人法》提供了更多细节，称尽管记录拒绝治疗、敌意和多次取消治疗可能是合适的，但重要的是要知道，如果患者提起诉讼，贬低或不专业的言论将必须被分享。这可能会对您的实践产生负面影响，所以在绘制图表时，无论情况如何，最好使用中立或积极的陈述。
哈佛医学院驻院管理人员、宾夕法尼亚大学沃顿商学院讲师约翰•格拉泽为这一现象描绘了一幅生动的画面哈佛商业评论准确的医疗和牙科记录如何提供病人全身健康的完整临床视图，并帮助提供者提供一致和准确的护理。
他说:“当患者出现在(医院)时，护理团队可以使用(患者病历)从其他护理机构检索患者数据。”例如，一位急诊医生在治疗一个面部有钝器伤的病人时，可以访问该病人最近的牙科记录，以便对他们的治疗做出明智的决定。
牙科纪录的法律规定
全国牙科辅助委员会报告每个州都有牙科执业法，其中可能包括记录患者牙科记录的具体要求。在没有直接针对牙科保健提供者的指导方针的情况下，口腔保健从业人员必须恢复适用于所有保健提供者的法规或法律。你可以通过与州牙科协会或你的州牙科委员会或牙科审查员委员会联系，获得有关你所在州的任何记录保存要求的信息。
牙科医生应保存牙科纪录多久?
牙科记录保存的时间取决于病人的年龄。一般来说，ADA建议所有的书面记录和图像必须在患者最后一次服务日期之后保存至少6年。如果患者年龄在18岁以下，医疗机构必须在患者18岁生日之后的一段时间内保留病历，这一时间由国家决定。
与病人牙科记录相关的法律责任是什么?
的美国牙科协会强调良好的牙科记录保存的重要性。该协会表示，目标是:在阅读你为患者记录的笔记时，任何其他牙科或医疗保健专业人员都应该能够对患者形成一个完整的临床图像，即使该专业人员之前对患者或他们的病史一无所知。
但是，全面的图表不仅仅有利于患者。如果你受到法律诉讼，它也会保护你。想想你一天、一周、一个月要看多少病人。如果有人回来说你的建议不充分或忽视了治疗，你详细的牙科记录将帮助你记住治疗过程。全面的患者记录可以跟踪对患者进行的任何检查和治疗以及原因，并在对患者的护理进行评价时非常有用。
该协会的发言人表示:“在法庭上，有时需要这些信息来抗辩渎职指控。”如果医疗记录保存不善，它们可能会被用来对付牙科医生医疗事故索赔或许可审查。
更改牙科记录的危险
在查看病人的病历时，你可能会注意到记录不完整或不准确。让它们保持原样很重要，有两个原因。伪造的医疗记录不仅会让你面临被起诉的风险，更重要的是，它会产生不一致的患者记录，可能会损害患者的健康和医疗服务。
新泽西州费尔黑文的私人执业医生米切尔·j·加德纳(Mitchell J. Gardiner)警告说在牙科篡改病人记录的后果。例如，被指控玩忽职守的牙医可能会发现病人的记录不准确、不完整或在其他方面不充分。他说，这就是牙医经常“在记录中添加文件或欺骗地更改患者记录”的情况。
病人记录的一致性对于保护你的执业和病人的利益都是很重要的。
HIPAA和牙科记录
的1996年《健康保险可携性与责任法》旨在保护患者数据和私人健康信息(PHI)。据HIPAA合规新闻媒体报道HIPAA日报》以下规则适用于牙医:
- 隐私规则(2003):为受保护的健康信息(PHI)建立最低联邦数据安全标准
- 安全规则(2005):就电子健康纪录的保障作出规管
- 违反通知规则(2009):要求实践告知患者数据泄露已经损害了他们的PHI
该组织建议:“牙医和牙科诊所还应确保他们熟悉HITECH法案(2009)和最终综合规则(2013)中对这些规则的任何相关更改。”
未能遵守HIPAA的指导方针可能导致巨额罚款。根据健康保险流通与责任法案》在美国，违反HIPAA的罚款最高可达5万美元每违反每个日历年。每次违规的最低罚款为100美元。
如何建立良好的牙科记录
培训你自己和你的员工从一开始就适当地绘制图表是为患者提供优质护理的重要组成部分。实施定期的培训课程可以确保你的员工为每个病人创建和保持良好的牙科记录。
美国残疾人法建议使用SOAP缩写，分别代表主观、客观、评估和计划。使用这种方法可以帮助指导全面的牙科记录保存，同时仍然允许您记录重要的个人细节。
- 主观的:记录病人的病史和他们正在经历的任何症状。
- 摘要目的:记录你对病人病情的客观评估，包括在办公室的诊断测试结果。
- 评价:对每个病人作出明确的诊断，并制定适当的账单和保险代码。
- 计划:为每个病人绘制你推荐的治疗方案。一定要注意病人是否拒绝治疗以及为什么拒绝治疗。
额外的资源
牙科纪录范本
预先写好的条目——也称为模板——可以用来帮助更快更容易地绘制图表。但ADA建议在使用模板答案时要小心，说“从一个病人的(牙科)记录中复制条目并粘贴到另一个病人的(病历)中，可能会使一项业务面临风险。”更有可能的情况是，模板答案中会留下不正确的或通用的信息，这些信息在事后无法更改。
如果您的牙科业务被审计，并且您的患者记录包含同一通用报表的多个实例，而患者之间没有定制，那么它可能会使您陷入困境。如果您确实使用了模板，您应该确保它们是根据患者的当前情况定制的。或者，使用提供结构但要求您填写空白的模板。
定制注释示例
- 当[提供者名称][描述为患者提供的服务]时，我在检查室。在检查过程中，[提供者名称]发现[描述发现]。患者被告知以下治疗建议:[描述治疗计划]。
- 当[患者姓名]被提供详细的治疗计划[描述病情和/或治疗计划]时，我在场。病人拒绝在服务期间预约我们的设施。
或者，提供者也可以以第一人称绘制图表:
- 我在【日期】检查了【患者姓名】，发现【描述结果】。患者被告知以下治疗建议:[描述注意发现和或适当的治疗计划]。
- 我建议[病人姓名]，对[描述病情]最好的治疗方法是[描述治疗方案]。患者在服务期间拒绝在我们的设施预约治疗。
牙科纪录保存及持续教育课程
以下是现时网上最全面的牙科纪录持续教育课程的连结:
- 牙科记录:信息管理和保留的最佳实践佳洁士和欧乐
- 风险管理:预防牙科实践中的医疗差错牙科学习及职业健康及安全训练学院(ADL)
- 电子健康档案管理德克萨斯大学里约热内卢格兰德谷
- 有意义使用电子病历由美国卫生与公众服务部印第安人健康服务中心提供
最终的想法
准确和彻底的牙科记录对你所见到的病人的健康和福祉是同样重要的，因为它们是对你的牙科执业的法律保护。以上的提示和资源可以帮助您的诊所简化牙科记录的保存，为您的诊所创建一个标准的图表方法，并将确保您遵循业界的牙科记录最佳实践。